A não ser em situações emergenciais ou especiais em que o cliente não possa ser atendido pela rede credenciada, o consumidor não tem direito a pedir reembolso. Comparar os custos de um plano de saúde com os gastos médicos estimados sem um plano pode ajudá-lo a determinar se é vantagem financeiramente. Lembre-se de que essa análise deve ser personalizada de acordo com suas especificidades individuais.
A operadora de saúde apresenta as regras, como coberturas, carências e reajustes, e o beneficiário deve decidir se concorda com elas ou não. Esse tipo de contrato é comum em planos de saúde por adesão, especialmente aqueles oferecidos por entidades de classe ou associações profissionais. Basicamente, o cliente planos de saúde tem a opção de aceitar ou não os termos estabelecidos, mas não pode sugerir alterações. A taxa de adesão existe para cobrir os custos administrativos e operacionais que envolvem a adição de um novo beneficiário ao contrato coletivo do plano de saúde por adesão. Esses custos incluem a atualização do contrato, a integração do beneficiário na rede de atendimento, e até mesmo despesas com a própria operadora de saúde.
O que é seguro-saúde?
Inclusive, alguns planos de saúde contam com a opção de um atendimento à distância, com a telemedicina. Isso traz inúmeros benefícios, principalmente em tempos de pandemia em que a recomendação é evitar aglomerações e ficar em casa. Ao mesmo tempo, o cenário inflacionário que atingiu o país diminuiu o poder de compra da população, que precisou abrir mão de muita coisa para continuar vivendo.
UNIMEDPlano de Saúde Unimed
A possibilidade de contar com uma assistência médica de qualidade, com a inclusão de benefícios extras negociados pela entidade de classe, é algo que muitos beneficiários valorizam. Contudo, a flexibilidade para personalizar o plano pode ser mais limitada, uma vez que o contrato é coletivo e não permite ajustes individuais de cobertura. Se você busca maior previsibilidade de preços e prefere uma negociação direta com a operadora, o plano individual pode ser a melhor escolha. No entanto, se você deseja economizar nas mensalidades e tem acesso a uma entidade de classe, o plano de adesão pode oferecer vantagens significativas em termos de custo-benefício. A decisão de contratar um plano de saúde por adesão envolve várias considerações importantes, desde os benefícios econômicos até a cobertura oferecida.
Chamados de “seguros” ou de “planos”, esses serviços são regulados pela ANS e não pela Superintendência de Seguros Privados (Susep), responsável pelo setor de seguros em geral. Lembrando que, caso a operadora autorize o procedimento fora da rede credenciada, o pagamento deve ser feito pela mesma. Se o seu plano não cobre reembolso, não é exigido que a empresa pague o beneficiário posteriormente.
A ANS estabelece um teto apenas para modelos individuaisou familiares, que representam 17% do total de usuários. Outra estratégia das operadoras é focar na venda de produtos com mensalidades mais baixas, mas com cobrança de coparticipação. A ANS e o Poder Judiciário rechaçam essas barreiras injustificadas impostas pelas operadoras. Porém, pouco é feito pela agência, cuja missão é zelar pela boa relação entre as empresas e os consumidores para conter os abusos na prática.
“Não existe proposta pronta, não existe norma aprovada, a agência simplesmente está apresentando uma proposta para que o mercado comece a dialogar sobre qual saúde queremos para a nossa população.” Rebello mencionou dados do estudo do Ieps e da Umane que mostra que entre 2018 e 2022 o número de clínicas populares passou de 325 para 865. “Considerando os municípios onde foram abertas essas clínicas, houve redução do atendimento no SUS.” De acordo com ele, outra proposta de atuação em conjunto foi em relação aos atendimentos de crianças com transtorno do espectro autista. “Também não houve vontade política para enfrentar o problema. Entendo que é um tema que está muito judicializado e nunca houve interesse.”
Anteriormente, eu falei que ter um plano é vantajoso para reduzir custos, e isso é verdade. No entanto, existe a desvantagem de que muitos dos planos têm um valor elevado, o que significa que nem todas as pessoas conseguem contratar um plano de saúde. Uma das grandes desvantagens do plano de saúde é que você pode ter dificuldade para marcar consulta em alguns médicos. Isso porque algumas clínicas e hospitais não veem muitas vantagens em atender pelo plano de saúde. Desse modo, elas acabam empurrando os pacientes do plano para o final da fila.
Limitações de Cobertura
No caso do plano individual, o valor das mensalidades tende a ser mais alto, pois a negociação é feita diretamente entre o cliente e a operadora, sem o poder de barganha de um grupo. Além disso, as operadoras têm menos flexibilidade para ajustar os preços nos planos individuais, já que esses valores são regulados de perto pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). O acesso aos profissionais e serviços de saúde deve ser de livre escolha do usuário dentro da rede e na área de abrangência. O pagamento pelos serviços prestados, integral ou parcial, é feito diretamente pela operadora ou mediante reembolso ao beneficiário, conforme contratado.
Esses devem ser os serviços mais básicos que fazem parte de um plano de saúde, porém são também os mais solicitados e utilizados. Ao contratar, você pode realizar todas as suas consultas e exames na rede credenciada que lhe foi oferecida. No entanto, para garantir uma assistência de qualidade, é preciso saber como escolher a melhor opção.
Assim, você tem a garantia e a tranquilidade de poder contar com a cobertura de excelência pagando menos, com serviços de emergência, internação e cirurgias garantidos. Para saber quais os valores das taxas de coparticipação do seu plano, você pode entrar em contato com a sua operadora de saúde. Mas, se ainda está avaliando contratar um plano, pode esclarecer os valores das taxas diretamente com seu corretor. Com mensalidades fixas mais baratas, aquelas pessoas que não usam tanto o plano de saúde ou que têm um menor poder aquisitivo conseguem a cobertura e a segurança completa de um plano gastando bem menos.
Antes de assinar um contrato de adesão no plano de saúde, é importante verificar alguns pontos cruciais. Primeiro, certifique-se de que a rede de cobertura atende às suas necessidades, especialmente se você precisar de atendimento em hospitais ou clínicas específicas. Além disso, cheque as cláusulas relacionadas aos reajustes de mensalidades, pois esses aumentos podem impactar diretamente o seu orçamento a longo prazo. A principal vantagem dos planos de saúde por adesão é a possibilidade de obter coberturas amplas a preços mais acessíveis. Isso ocorre porque, ao contratar de forma coletiva, o poder de negociação da entidade de classe é muito maior, o que reflete diretamente no valor final pago pelo beneficiário.